I. Informacje o dziecku

    Imię i nazwisko
    Data urodzenia
    Numer pesel dziecka
    Adres zamieszkania

    II. Informacje o rodzinie (opiekunach prawnych) dziecka


    Imię i nazwisko

    Matka
    Ojciec

    Miejsce pracy, tel

    Matka
    Ojciec

    Telefon kontaktowy

    Matka
    Ojciec

    Adres e-mail

    Skąd się Państwo o Nas dowiedzieli ?

    III. Deklarowany czas pobytu dziecka w Centrum:

    Rozpoczynając od miesiąca
    w godzinach od
    do

    IV. Upoważnienie do odbioru dziecka z żłobka Kangurek 24:

    Ja rodzic
    legitymujący się dowodem osobistym o numerze
    upoważniam do przygotowania i odbioru mojego dziecka z Centrum następujące osoby:

    Pierwsza osoba upoważniona

    Imię i nazwisko osoby upoważnionej
    seria i numer dowodu osobistego
    telefon kontaktowy

    Druga osoba upoważniona

    Imię i nazwisko osoby upoważnionej
    seria i numer dowodu osobistego
    telefon kontaktowy

    Trzecia osoba upoważniona

    Imię i nazwisko osoby upoważnionej
    seria i numer dowodu osobistego
    telefon kontaktowy

    Czwarta osoba upoważniona

    Imię i nazwisko osoby upoważnionej
    seria i numer dowodu osobistego
    telefon kontaktowy

    V. Informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np.: dieta, alergie, zalecenia psychologa lub opieki specjalistycznej, potrzeba snu w ciągu dnia):