I. Informacje o dziecku

    Imię i nazwisko

    Data urodzenia

    Numer pesel dziecka

    Adres zamieszkania

    II. Informacje o rodzinie (opiekunach prawnych) dziecka

    Imię i nazwisko

    Matka

    Ojciec

    Miejsce pracy, tel

    Telefon kontaktowy

    Adres e-mail

    Skąd się Państwo o Nas dowiedzieli?

    III. Deklarowany czas pobytu dziecka w Centrum:

    Rozpoczynając od miesiąca

    w godzinach od

    do godziny

    IV. Upoważnienie do odbioru dziecka z żłobka Kangurek 24:

    Ja rodzic

    legitymujący się dowodem osobistym o numerze

    upoważniam do przygotowania i odbioru mojego dziecka z Centrum następujące osoby:

    Imię i nazwisko osoby upoważnionej

    seria i numer dowodu osobistego

    telefon kontaktowy

    V. Informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np.: dieta, alergie, zalecenia psychologa lub opieki specjalistycznej, potrzeba snu w ciągu dnia):

    captcha