Karta zgłoszenia dziecka

    I. Informacje o dziecku

    Imię i nazwisko

    Data urodzenia

    Numer pesel dziecka

    Adres zamieszkania

    II. Informacje o rodzinie (opiekunach prawnych) dziecka

    Matka

    Ojciec

    Imię i nazwisko

    Miejsce pracy, tel

    Telefon kontaktowy

    Adres e-mail

    Skąd się Państwo o Nas dowiedzieli?

    III. Deklarowany czas pobytu dziecka w Centrum:

    rozpoczynając od miesiąca w godzinach

    Od godziny

    Do godziny

    IV. Upoważnienie do odbioru dziecka z Żłobka Kangurek 24:

    Ja ( rodzic )

    legitymujący się dowodem osobistym o numerze

    upoważniam do przygotowania i odbioru mojego dziecka z Centrum następujące osoby:

    Imię i nazwisko osoby upoważnionej

    seria i numer dowodu osobistego

    telefon kontaktowy

    V. Informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np.: dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia):

    Text Label

      Karta zgłoszenia dziecka

      I. Informacje o dziecku

      Imię i nazwisko

      Data urodzenia

      Numer pesel dziecka

      Adres zamieszkania

      II. Informacje o rodzinie (opiekunach prawnych) dziecka

      Matka

      Imię i nazwisko

      Miejsce pracy, tel

      Telefon kontaktowy

      Ojciec

      Imię i nazwisko

      Miejsce pracy, tel

      Telefon kontaktowy

      Adres e-mail

      Skąd się Państwo o Nas dowiedzieli?

      III. Deklarowany czas pobytu dziecka w Centrum:

      rozpoczynając od miesiąca w godzinach

      Od godziny

      Do godziny

      IV. Upoważnienie do odbioru dziecka z Żłobka Kangurek 24:

      Ja ( rodzic )

      legitymujący się dowodem osobistym o numerze

      upoważniam do przygotowania i odbioru mojego dziecka z Centrum następujące osoby:

      Osoba upoważniona 1

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej

      seria i numer dowodu osobistego

      telefon kontaktowy

      Osoba upoważniona 2

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej

      seria i numer dowodu osobistego

      telefon kontaktowy

      Osoba upoważniona 3

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej

      seria i numer dowodu osobistego

      telefon kontaktowy

      Osoba upoważniona 4

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej

      seria i numer dowodu osobistego

      telefon kontaktowy

      V. Informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np.: dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia):